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INFORMATIONS – DEMANDEUR

Nom légal:
Adresse:
Téléphone:
Ville/Province:

*Obligatoire
Cellulaire:
Code Postal:
Télécopieur:
Contact:
Courriel:
Type d'entreprise:
Depuis:

INFORMATIONS BANCAIRES (Inclure un spécimen de chèque)

Commercial Personnel

Commercial Personnel

Nom:
Nom:
Adresse:
Adresse:
Ville/Province:
Ville/Province:
Code Postal:
Code Postal:
Téléphone:
Téléphone:
Télécopieur:
Télécopieur:
Numéro de compte:
Numéro de compte:
Marge de crédit:
Marge de crédit:
Montant de la marge utilisé ($):
Montant de la marge utilisé ($):

INFORMATIONS – FOURNISSEURS

Nom : Pierquip Inc.
Type de financement : Crédit-bail
Adresse : 16079 Curé-Labelle
Contact : Marie-Claude Jutras
Ville/Province : Mirabel, Qc
Téléphone : 450.438.6400
Code postal : J7J 2G6
Télécopieur : 450.438.1090

DESCRIPTION DE L'ÉQUIPEMENT (Inclure une estimation du coût à la demande de crédit)

Quantité
Description
Prix

MODALITÉS DE PAIEMENT

Coût total ($):
Nombre de mensualités:
Dépôt ($):
Dépôt ($):
Montant financé ($):

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom:
Nom:
Adresse:
Adresse:
Ville/Province:
Ville/Province:
Code Postal:
Code Postal:
Téléphone (résidence):
Téléphone (résidence):
Numéro d'assurance sociale:
Numéro d'assurance sociale:
Date de naissance:
Date de naissance:
Propriétaire? (oui/non): Yes No
Propriétaire? (oui/non): Yes No
Valeur de la propriété:
Valeur de la propriété:
Depuis:
Depuis:
Solde hypothécaire:
Solde hypothécaire:

CONSENTEMENT ET SIGNATURE

Signature
*Obligatoire

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